Diagnoza, kryteria diagnostyczne trudności w uczeniu się i dysleksji

Diagnoza i symptomatologia trudności w uczeniu się i dysleksji

DIAGNOZA, KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE TRUDNOŚCI W UCZENIU SIĘ I DYSLEKSJI

Korelacja iluzoryczna i inne kwestie sporne

Trafna diagnoza trudności w uczeniu się jest zadaniem wymagającym od klinicysty umiejętności metapoznawczych. W USA zwraca się uwagę na to, że przyczyną błędów popełnianych przez profesjonalistów przy rozpoznawaniu trudności w uczeniu się może być, tzw. korelacja iluzoryczna (ang. illusory correlation) (Gnys i in. 1995). Badania nad tym zjawiskiem, które ułatwia zrozumienie mechanizmu powstawania w świadomości diagnostyka fałszywych skojarzeń między określonymi cechami ludzkimi (przede wszystkim kognitywnymi) a obecnością zaburzenia przeprowadzili w latach 60. i 70. XX wieku Chapman’owie (por. Gnys i in. 1995). Iluzoryczna korelacja ujawnia się nieprawdziwym przekonaniem, że istnieje zależność między zaobserwowanym objawem a klasyfikacją diagnostyczną. Innymi słowy, korelacja taka odzwierciedla nieprawdziwy związek między dwiema klasami zdarzeń, który jest postrzegany przez klinicystę. Tak naprawdę zależność taka nie istnieje lub jest to związek odwrotny do tego, który daje się zaobserwować (Chapman i Chapman za: Gnys i in., 1995). Fakty potwierdzające istnienie korelacji iluzorycznej zaobserwowali nie tylko Chapman'owie, ale i inni badacze (por. Gnys i in., 1995). Inny aspekt sporny dostrzega Kaufman (za: Gnys i in., 1995), uznając, że decyzji diagnostycznych (np. wykluczających obecność trudności w uczeniu się) nie powinno się uzależniać, nawet tylko częściowo, od poziomu zmienności, rozproszenia uzyskanych przez badanych uczniów wyników w podtestach sprawności kognitywnych. Fakt, że w populacji uczniów niemających trudności w uczeniu się stwierdza się czasami taką dużą zmienność osiągnięć w testach, niczego nie wyjaśnia. Natomiast mając na uwadze wysoki poziom różnorodności wyników w populacji osób z trudnościami w uczeniu się, istnieje wiele dowodów na to, że nie ma standardu, wzorca zmienności, rozproszenia wyników uzyskiwanych przez badanych w podtestach Skali WISC-R, który umożliwiłby trafne różnicowanie wszystkich uczniów z trudnościami w uczeniu się oraz uczniów niemających takich kłopotów. Definicje LD podkreślają heterogeniczną istotę trudności w uczeniu się. Prawie wszystkie akcentują też wagę osiągnięć szkolnych. Zatem, bardziej trafnym wskaźnikiem diagnostycznym trudności w uczeniu się jest poziom osiągnięć w danym specyficznym obszarze, który jest istotnie niższy od oczekiwanego z uwzględnieniem:

Przeciętnego poziomu osiągnięć ujawnianego przez rówieśników w danym obszarze - kryterium niskich osiągnięć (wynik co najmniej przeciętny w tym przypadku cechuje badanych w grupie porównawczej, niemającej LD).
Dużo lepiej zrozumianych zdolności, umiejętności szkolnych (w tym przypadku ma zastosowanie kryterium rozbieżności, różnicy między wynikami testów inteligencji, aspektów kognitywnych (czytania, pisania, liczenia, pamięci, percepcji, myślenia itp.) oraz wynikami testów fonologicznych, aspektów językowych (mówienie, słuchanie, świadomość fonemowa i fonologiczna) (Fletcher za: Gnys i in. 1995).

Potoczne użycie terminu "learning disabilities"

Rodzice w USA, których dzieci spełniają kryteria diagnostyczne opracowane dla upośledzenia umysłowego wolą posługiwać się mniej pejoratywnym terminem „trudności w uczeniu się”. Z tego powodu także niektórzy specjaliści zaczęli posługiwać się terminem "trudności w uczeniu się", a nie pojęciem "upośledzenie umysłowe" w odniesieniu do dzieci niepełnosprawnych intelektualnie. Takie potoczne zastosowanie specjalistycznej terminologii może wprowadzać w błąd opinię publiczną. W tym przypadku określenie "trudności w uczeniu się" nie oznacza, że uczeń cechuje się normalnym, ponadprzeciętnym poziomem intelektualnym, czy też nawet wybitnymi osiągnięciami w wybranej sferze, a przy zapewnieniu właściwego nauczania w szkole może dorównać innym uczniom (por. Gordon i in., 1999). Niestety, niewiele badań skupiało się na rozpoznawaniu objawów zaburzeń czytania, pisania i liczenia u uczniów, u których globalny rozwój procesów poznawczych wskazuje na upośledzenie umysłowe. Skupianie się na badaniach czytania, pisania i liczenia u dzieci upośledzonych umysłowo oraz mających trudności w uczeniu się z pewnością ułatwiłoby dostrzeżenie różnic między trudnościami w uczeniu się a upośledzeniem umysłowym (Berninger, 2001).

Upośledzenie umysłowe (niepełnosprawność intelektualna) jako zaburzenie o charakterze globalnym

Trzeba pamiętać, że upośledzenie umysłowe, niepełnosprawność intelektualna nie może być diagnozowane tylko w oparciu o wartość ilorazu inteligencji (IQ). Ponadto upośledzenie umysłowe można rozpoznać tylko wtedy, gdy wszystkie sfery rozwoju osoby znajdują się na poziomie istotnie niższym od normy, tzw. przeciętnej (o co najmniej 2 odchylenia standardowe od średniej). Zwykle, zakłada się, że także pomiar funkcji przystosowawczych pozwoli na oszacowanie poziomu rozwoju poszczególnych aspektów. Jeszcze bardziej skuteczne jest badanie diagnostyczne przeprowadzone przez zespół składający się z wielu specjalistów zajmujących się każdym aspektem rozwoju. Czasem testy mierzące poziom umiejętności w zakresie rozwoju starszego dziecka będącego w wieku szkolnym mają lepszą moc predyktywną niż wcześniej, tj. wtedy, gdy są stosowane po ukończeniu przez dziecko 6 lat (Berninger, 2001). Zastosowanie pojęcia "opóźnienie rozwojowe" w miejsce terminu "upośledzenie umysłowe" w odniesieniu do dziecka będącego w wieku poniżej 6 lat może dawać rodzicom złudną nadzieję na to, że ich dziecko osiągnie normę i nie będzie upośledzone umysłowo. W pewnym momencie bardzo ważne dla diagnozy jest to, by wyjaśnić, w jakim stopniu rozwój jest opóźniony lub też globalnie zaburzony. Czasami różnice kulturowe sprawiają, że wyniki w testach inteligencji wskazują na upośledzenie umysłowe w stopniu lekkim, ale istotne zaburzenie we wszystkich aspektach rozwojowych nie może być spowodowane czynnikami związanymi ze zróżnicowaniem kulturowym. Około 1/3 osób z upośledzeniem umysłowym ma także zdiagnozowane inne zaburzenia pochodzenia organicznego, genetyczne np. zespół Downa, zespół kruchego, łamliwego chromosomu X lub autyzm. Pomimo że nie wszystkie osoby z tymi zaburzeniami są upośledzone umysłowo, to wiele z nich jest. Mogą uczyć się, ale dużo wolniej, na bardziej konkretnym materiale niż osoby nieupośledzone umysłowo. Ich język mówiony jest poważnie opóźniony z powodu opóźnień kognitywnych (Aram i in., Silva, Williams i McGee za: Berninger, 2001). Upośledzeni umysłowo w stopniu lekkim mogą osiągnąć poziom czytania ucznia 4-6 klasy szkoły dla osób nieupośledzonych umysłowo, a osoby upośledzone umysłowo w stopniu umiarkowanym poziom drugiej klasy. Jednakże potrzebne są badania dotyczące tego zagadnienia, w szczególności wśród osób ujawniających współistniejące schorzenia medyczne, syndromy genetyczne lub zdiagnozowane zaburzenia rozwojowe. Pomimo że niektóre dzieci autystyczne ujawniają hyperleksję, to nie ma to miejsca w każdym przypadku (Healy, Aram, Horwitz i Kessler; Siegel za: Berninger, 2001). Jednak osoby upośledzone umysłowo, które są także autystyczne nie powinny być diagnozowane jako dyslektyczne, ani nie powinno się zakładać, że wymagają takich samych oddziaływań psychopedagogicznych jak osoby z dysleksją. Upośledzenie umysłowe i dysleksja to wzajemnie wykluczające się zaburzenia (Berninger, 2001).

Trudności w uczeniu się jako zaburzenie o charakterze nieglobalnym (parcjalnym)

W odróżnieniu od upośledzenia umysłowego, które jak wyżej zasygnalizowano, jest zaburzeniem o charakterze globalnym, trudności w uczeniu się mogą mieć związek z: nietypowym, atypowym rozwojem mózgu, specyficznym zaburzeniem rozwojowym, zaburzeniem wybiórczym w obrębie sfery rozwojowej, dolną granicą normy stwierdzaną w zakresie sfer rozwoju (por. Berninger, 2001). Nietypowy (atypowy) rozwój ma miejsce wtedy, gdy dwie lub większa liczba sfer, ale nie wszystkie aspekty rozwoju znajdują się w przedziale poniżej normy (Berninger, 2001). Specyficzne zaburzenie rozwojowe zaś stwierdza się, gdy nieprawidłowe funkcjonowanie, tj. zbyt wolny lub nietypowy rozwój obserwuje się w zakresie tylko jednego obszaru, np. odbioru i ekspresji językowej w przypadku specyficznego zaburzenia językowego, uwagi i funkcji wykonawczych w przypadku zespołu ADHD. Jeśli chodzi o dysleksję, zwraca się uwagę na to, że pomimo, że jest ona problemem o podłożu językowym, to nie jest synonimem specyficznego zaburzenia językowego. W przypadku dysleksji, a nie specyficznego zaburzenia językowego, globalny rozwój odbioru i ekspresji językowej znajduje się w normie. Jednakże dyslektycy mogą ujawniać wybiórcze zaburzenie w zakresie umiejętności dotyczących odbioru słuchowego języka mówionego, na co wskazują wyniki badań (Corina i in., Richards i in. za: Berninger, 2001). Zaburzenie wybiórcze w obrębie sfery rozwojowej może dotyczyć jednej lub większej liczby umiejętności tej sfery. Ogólnie rzecz biorąc, ta sfera rozwojowa znajduje się w normie i nie rejestruje się zaburzenia specyficznego. W przypadku dysleksji mamy do czynienia z występowaniem wybiórczych, nieznacznych zaburzeń w zakresie funkcji słuchowo-językowych, kognitywnych, motorycznych lub wykonawczych pełniących ważną rolę w procesie czytania. Niezależnie od zaburzeń wybiórczych u osób z dysleksją mogą występować zaburzenia specyficzne dotyczące innych umiejętności szkolnych, np. pisania i liczenia (von Aster, 2000; Miles i in., 2001). Na podstawie wyników badań przeprowadzonych przez Michaela von Astera (2000) można powiedzieć, iż trudności w czytaniu i pisaniu występują u większości dzieci ujawniających podtyp werbalny (słowny) oraz u prawie wszystkich dzieci reprezentujących podtyp rozległy dyskalkulii rozwojowej. Możliwe jest także, iż dziecko charakteryzuje się tylko trudnościami w uczeniu się matematyki, a nie ujawnia kłopotów w zakresie innych umiejętności szkolnych, np. czytania (por. Mazzocco i Myers, 2003).

Kryteria diagnostyczne trudności w uczeniu się

Trudności w uczeniu się są zjawiskiem niejednorodnym nie tylko w zakresie objawów. Omawiając trudności w uczeniu się należy być świadomym różnorodności interpretacji, podejść badawczych, grup badanych i oczywiście stosowanych kryteriów. Z pewnością dużo łatwiej byłoby skupić się na jednym z wymiarów trudności w uczeniu się. Jednak nakreślony obraz tego fenomenu byłby wtedy niepełny. W prezentowanym krótkim artykule wyodrębniono główne kryteria definicyjne i diagnostyczne tego zjawiska.

Kryterium rozbieżności,różnicy (ang. discrepancy)

Trudności w uczeniu się stwierdza się wtedy, gdy istnieje istotna rozbieżność między poziomem zdolności dziecka (najczęściej ustalanym na podstawie wyniku testu inteligencji) a wynikiem uzyskanym w teście osiągnięć szkolnych. Zgodnie z tym kryterium za dziecko z trudnościami w uczeniu się można uznać ucznia, który osiągnął niski wynik w teście, a można by oczekiwać wyższego, mając na względzie jego rzeczywiste zdolności, możliwości poznawcze czy też intelektualne. Wynik ten jest także niższy od wyników uzyskanych w tym samym teście przez jego rówieśników (ang. underachievers, low achievers).

Kryterium niejednorodności, heterogeniczności

Trudności w uczeniu się można diagnozować w zakresie wielu różnych sfer np. czytania, pisania, poprawnej pisowni, liczenia, języka mówionego, słuchania, myślenia i rozumienia.

Kryterium wykluczenia udziału przyczynowego innych czynników (ang. exclusion)

Trudności w uczeniu się nie można zdiagnozować wtedy, gdy są pierwotnie uwarunkowane upośledzeniami sensorycznymi, upośledzeniem umysłowym, zaburzeniami emocjonalnymi, deprywacją ekonomiczną, zróżnicowaniem środowiska wychowawczego pod względem językowym i niewłaściwym nauczaniem.

Kryterium konstytucjonalne (ang. constitutional)

Trudności w uczeniu się ucznia są spowodowane czynnikami konstytucjonalnymi, które są wewnątrzpochodne i mają neurobiologiczne podłoże (Fletcher i in., 2004). Stosując to kryterium bierze się pod uwagę nie tylko wyniki badań genetycznych, ale także tych, dotyczących funkcjonowania różnych części mózgu, np. móżdżku (Nicholson, Fawcett i Dean); wzgórza i ciała modzelowatego (Galaburda, Livingstone); szklaku magnokomórkowego (Stein).

Kryterium współistnienia, współwystępowania (ang. comorbidity)

Trudności w uczeniu się mogą współwystępować ze sobą (np. dysleksja z dyskalkulią) oraz z innymi zaburzeniami, które ich nie stanowią, takimi jak: syndromy ADHD, ODD, CD, problemy w interakcjach społecznych. Mają one wspólne lub odmienne przyczyny. Współistnienie może mieć podłoże genetyczne. Zakłada się, że istnieje wspólny dla dysleksji i zespołu ADHD gen, który znajduje się na krótszym ramieniu chromosomu 6 (por. Plomin i in., 2001; Willcutt, Gaffney-Brown, 2004).

Kryterium następstw społecznych

Trudności w uczeniu się mogą prowadzić do niepowodzeń szkolnych, nieprzystosowania społecznego i przestępczości, co sprawia, że stają się one problemem społecznym. Więcej informacji na temat kryteriów diagnostycznych i definicyjnych LD można znaleźć w polskich publikacjach (por. Krasowicz-Kupis, 2009; Gindrich, 2011).

LITERATURA

Berninger, V.W. (2001). Understanding the “lexia” in dyslexia: a multidisciplinary team approach to learning disabilities. Annals of Dyslexia, 51, 23-48.

Fletcher, J.M., Coulter, W.A., Reschly, D.J., Vaughn, S. (2004). Alternative approaches to the definition and identification of learning disabilities: some questions and answers. Annals of Dyslexia, 54, 304-331.
Gindrich, P. (2011). Psychospołeczne korelaty wyuczonej bezradności młodzieży gimnazjalnej z trudnościami w uczeniu się i zaburzeniami towarzyszącymi. Wyd. UMCS.
Gnys, J.A., Willis, G.W., Faust, D. (1995). School psychologists’ diagnoses of learning disabilities: a study of illusory correlation. Journal of School Psychology, 33, 59-73.
Gordon, M., Lewandowski, L., Kaiser, S. (1999). The LD label for relatively well-functioning students: A critical analysis. Journal of Learning Disabilities, 32, 485-490.
Krasowicz-Kupis, G. (2009). Psychologia dysleksji. PWN.

Mazzocco, M.M., Myers, G.F. (2003). Complexities in identifying and defining mathematics learning disability in the primary school-age years. Annals of Dyslexia, 53, 218-254.
Miles, T.R., Haslum, M.N., Wheeler, T.J. (2001). The mathematical abilities of dyslexic 10-year-olds. Annals of Dyslexia, 51, 299-321.

Plomin, R., DeFries, J.C., McClearn, G.E., McGuffin, P. (2001). Genetyka zachowania. PWN.
Willcutt, E.G., Gaffney-Brown R. (2004). Etiology of dyslexia, ADHD and related difficulties: using genetic methods to understand comorbidity. Perspectives, 30, 13-15.