Bulimia, anoreksja psychiczna a inne zaburzenia odżywiania

Zaburzenia odżywiania

BULIMIA, ANOREKSJA PSYCHICZNA A INNE ZABURZENIA ODŻYWIANIA - CONTINUUM?

Podtypy bulimii psychicznej

Wyróżnia się cztery podtypy bulimii:

Bulimię z towarzyszącym lub bez towarzyszącego oczyszczania żołądka, wymiotowania.
Bulimię z występującą wcześniej anoreksją i bez występującej wcześniej anoreksji psychicznej.
Bulimię z występującą wcześniej otyłością lub bez występującej wcześniej otyłości.
Bulimię u osób z normalną wagą ciała i u osób z nadwagą (por. Mitchell, 1997).

Wyniki badań dotyczące bulimii psychicznej i jej podtypów

Niewiele opublikowano prac dotyczących pacjentów, którzy nie oczyszczają żołądka ze spożytego posiłku. W większości dostępnych badań pacjenci z bulimią przejawiają jedno lub więcej zachowań polegających na oczyszczaniu organizmu z spożytej żywności. Jak wykazują Wilmuth i in. (za: Mitchell, 1997) jednym z najważniejszych zagadnień odnośnie funkcjonowania psychospołecznego pacjentów bulimicznych oczyszczających organizm z pożywienia, jak i nie czyniących tego jest waga ciała. Autorzy ci zaobserwowali, że pacjenci z bulimią, którzy nie wymiotowali, mieli nadwagę, a zatem jest trudno przekonać się, czy jakiekolwiek różnice między grupą pacjentów z bulimią, którzy nie wymiotowali oraz grupą pacjentów z bulimią, którzy wymiotowali, można przypisać różnicom w zakresie wagi ciała czy też w zakresie wymiotowania. W dwóch badaniach (Davis i in., Duchman i in. za: Mitchell, 1997), pacjenci bulimiczni, którzy nie wymiotowali ujawnili mniejsze nasilenie zaburzeń w percepcji swego ciała i niższy poziom lęku wobec jedzenia w porównaniu z pacjentami z bulimią, którzy wymiotowali. Jednak średnia waga ciała dla osób z grupy niewymiotującej znajdowała się w przedziale określającym otyłość, średnia waga ciała dla osób z grupy wymiotującej mieściła się w przedziale oznaczającym normę. McClain (za: Mitchell, 1997) stwierdził, że pacjenci z bulimią, którzy wymiotują rejestrują wyższy poziom depresji, niezadowolenia z własnego ciała, cech świadczących o bardziej nasilonych zaburzeniach osobowości w porównaniu z pacjentami, którzy nie wymiotują. Ciekawym aspektem podejmowanym w badaniach dwóch grup pacjentów z bulimią: wymiotujących i niewymiotujących jest kontrolowanie wagi ciała. Grace i in. (za: Mitchell, 1997) przebadali osoby z grupy porównawczej, pacjentów z bulimią niewymiotujących oraz pacjentów z bulimią wymiotujących, których wybrano z populacji studentów. Stwierdzono, że dwa podtypy bulimiczne cechowały się wyższym poziomem lęku i niższą samooceną niż badani z grupy porównawczej, ale dwie podgrupy bulimiczne nie różniły się w zakresie tych zmiennych. Post i Crowther (za: Mitchell, 1997) stwierdzili, że wymiotujący pacjenci z bulimią ujawniali bardziej negatywny obraz ciała niż niewymiotujący pacjenci bez bulimii, jednak częstotliwość zachowań bulimicznych w obu grupach była niska. Przywoływani już Wilmuth i in. porównali 20 wymiotujących pacjentów z bulimią z normalną wagą ciała z 20 niewymiotującymi pacjentami z bulimią z normalną wagą ciała oraz z 20 osobami z normalną wagą ciała w grupie porównawczej. W porównaniu z niewymiotującymi pacjentami z bulimią, wymiotujący pacjenci z bulimią, ujawnili wyższy poziom lęku w związku z jedzeniem i większe zaburzenia w zakresie zmiennych dotyczących postaw żywieniowych i powiązanej z nimi psychopatologii. Niewymiotujący pacjenci bulimiczni nigdy nie byli w wyższym stopniu nieprzystosowani niż wymiotujący pacjenci bulimiczni, pomimo że ujawnili wyższy poziom lęku w związku z jedzeniem, większe nasilenie zaburzeń odżywiania oraz większe nasilenie symptomatologii depresyjnej niż pacjenci z grupy kontrolnej. Z kolei na podstawie przeglądów badań dokonanych przez Garfinkela oraz Wonderlicha (za: Mitchell i in., 1997), można wywnioskować, że niewymiotujący pacjenci bulimiczni są starsi i mają większy ciężar ciała, wykazują mniejsze nasilenie współistniejących zaburzeń psychopatologicznych oraz rzadziej przejadają się niż wymiotujący pacjenci bulimiczni.

Bulimia psychiczna z występującą dawniej anoreksją i bez występującej wcześniej anoreksji psychicznej

Bulimię lub objawy bulimiczne można zaobserwować w podgrupie osób z anoreksją psychiczną (Beumont i in., Casper i in., Garfinkel i in. za: Mitchell i in., 1997), ale rzadziej bulimia psychiczna może także poprzedzać wystąpienie anoreksji (Kassel i in. za: Mitchell i in., 1997). Większość pacjentów z bulimią ma także jawną lub "ukrytą" anoreksję psychiczną, ale w praktyce klinicznej spotyka się również pacjentów bez anoreksji (Russell za: Mitchell i in., 1997). Warte uwagi są badania przeprowadzone na Uniwersytecie Minnesota, w których wyodrębniono dwie podgrupy pacjentów z bulimią. Pierwsza podgrupa składała się z 50 pacjentów z występującą w przeszłości anoreksją - objawy anoreksji ujawniły się u nich przed pojawieniem się objawów bulimii lub w trakcie występowania jej objawów - którzy utrzymywali normalną dla osoby dorosłej wagę ciała przez co najmniej 6 miesięcy. Druga podgrupa składała się z 50 pacjentów z bulimią psychiczną, która nigdy nie doświadczyła znacznej utraty wagi ciała, aby uzyskać diagnozę anoreksji psychicznej. Wszystkie osoby badane reprezentowały płeć żeńską, wszystkie także spełniały kryteria bulimii psychicznej zamieszczone w DSM-III-R. Wszystkie osoby badane były rasy białej, z wyjątkiem jednej osoby pochodzenia indiańskiego w grupie bez anoreksji. Pomimo że większość w badanych grupach była stanu wolnego, można było zaobserwować trend, który wskazywał na wyższy odsetek osób zamężnych w grupie z bulimią bez anoreksji psychicznej. Obie grupy nie różniły się w zasadzie pod względem wieku, w którym stwierdzono obraz kliniczny bulimii psychicznej oraz pod względem wieku, w którym wystąpiło objadanie się. Zbadano również odchylone od normy zachowania powiązane z jedzeniem. Badani z grupy z występującą wcześniej anoreksją psychiczną częściej ujawniali celowe wymiotowanie jako technikę kontroli wagi ciała, a badani z grupy bez występującej wcześniej anoreksji częściej cechowali się nadużywaniem środków przeczyszczających. Rozpowszechnienie i częstotliwość stosowania środków moczopędnych i tabletek dietetycznych były podobne w dwóch grupach. Częstotliwość występowania nadmiernego jedzenia była także podobna. W obu grupach 88% badanych miało wrażenie, że są osobami otyłymi. Nie istniały istotne różnice między dwoma grupami w zakresie nadużywania alkoholu lub innych środków psychoaktywnych, przywłaszczania mienia, zachowań auto-agresywnych, w tym w zakresie samookaleczenia lub prób samobójczych. Zgodnie z oczekiwaniami, badane kobiety w grupie z występującą w przeszłości anoreksją psychiczną cechowały się dłuższym okresem niewystępowania miesiączki.

Bulimia psychiczna z występującą dawniej otyłością i bez występującej wcześniej otyłości

Niektórzy badacze stwierdzili, że podgrupa pacjentów z normalną wagą ciała z bulimią cechowała się nadwagą i należy zastanowić się nad tym, czy obecność lub nieobecność w przeszłości nadwagi będzie właściwym kryterium diagnostycznym bulimii psychicznej. W badaniach Mitchell i in. (za: Mitchell, 1997) wyodrębniono 87 osób mających aktualnie normalną wagę ciała (20% idealnej wagi ciała), ale których ciężar ciała wynosił w przeszłości powyżej 130% idealnej wagi ciała) w okresie adolescencji lub dorosłości. Grupa porównawcza zawierała 87 badanych, którzy nie ujawniali w przeszłości ani anoreksji ani nadwagi. U badanych mających aktualnie normalną wagę ciała (20% idealnej wagi ciała), ale u których ciężar ciała wynosił w przeszłości powyżej 130% idealnej wagi ciała) w okresie adolescencji lub dorosłości pojawienie się objawów bulimicznych miało miejsce w późniejszym wieku oraz badani ci byli starsi, kiedy poddano ich terapii. Ważyli także istotnie więcej w momencie badania i częściej byli ludźmi zamężnymi/żonatymi lub rozwiedzionymi. Pomimo normalnej wagi ciała częściej odczuwali w sposób umiarkowany lub skrajny nadwagę i częściej ujawniali "skrajny" lęk przed utyciem. Jednak dwie grupy nie różniły się w zakresie stosowanych technik dietetycznych. Ich opisy zachowań polegających na nadmiernym jedzeniu były raczej podobne. Większość w obu grupach stosowała celowe wymiotowanie jako technikę kontroli wagi ciała. Liczba pacjentów w obu grupach, która ujawniła nadużywanie środków przeczyszczających oraz tabletek dietetycznych istotnie różniła się. Pacjenci w obu grupach nie różnili się w zakresie rozpowszechnienia problemów alkoholowego i innych pokrewnych, prób samobójczych oraz zachowań auto-agresywnych.

Bulimia psychiczna z normalną wagą ciała i z otyłością

Podgrupa pacjentów z bulimią cechuje się nadwagą, pomimo że większość osób z tym zaburzeniem ma względnie normalną wagę ciała. Podgrupa cechująca się nadwagą spotkała się z bardzo małą uwagą w literaturze na temat zaburzeń odżywiania. Jednak większość publikacji poświęcono objadaniu się wśród osób otyłych. Stunkard opisał model odżywiania charakteryzujący podgrupę pacjentów otyłych, którzy duże ilości jedzenia konsumowali w bardzo krótkim czasie. Takie "patologiczne objadanie się" opisano jako mające "charakter kulinarnej orgii" i będące następstwem samo-odrzucenia. Ostatnie doniesienia z badań sugerują, że od 25% do 50% pacjentów otyłych regularnie cechuje się żarłocznością (por. Mitchell, 1997). Wielu otyłych, którzy przejadają się doświadcza również innych objawów (tj. niepokoju o wagę ciała, myśli o charakterze auto-dezaprobaty, wysiłków na rzecz utrzymywania rygorystycznej diety).
Ważne miejsce w badaniach nad bulimią psychiczną z normalną wagą ciała i z otyłością zajmuje terapia osób otyłych cechujących się objadaniem się. Keefe w swoich badaniach stwierdził, na przykład, że kobiety cechujące się objadaniem się straciły istotnie mniej na wadze niż kobiety nieobjadające się, zarówno pod koniec 9-tygodniowego programu terapii behawioralnej, jak i pod koniec 6 miesięcznego okresu kontynuacji terapii (Mitchell, 1997). W badaniach porównujących reakcję organizmu na fluoksetynę, nieobjadający się stracili bardziej wyraźnie na wadze niż objadający się po upływie jednego roku (Marcus i in. za: Mitchell, 1997). Z badań Hudsona możemy wywnioskować, że badani z otyłością i z bulimią są podobni do badanych z bulimią mających normalną wagę ciała w zakresie ujawniania większego rozpowszechnienia zaburzenia afektywnego oraz, że badani z otyłością i z bulimią rzadziej, niż pacjenci z bulimią cechujący się normalną wagą ciała, ujawniali celowe wymiotowanie jako technikę kontrolowania wagi ciała. Badania Mitchell i in. wykazują, że osoby z bulimią mające nadwagę były starsze a celowe wymiotowanie pojawiało się u nich w późniejszym wieku niż u osób z bulimią bez nadwagi. Jednak nie różnili się istotnie od pacjentów bulimicznych z normalną wagą ciała w zakresie wieku, w którym pojawiły się objawy objadania się. Badani z bulimią mający nadwagę wywodzili się z niższych klas społecznych (ze względu na status socjoekonomiczny) częściej byli ludźmi samotnymi oraz rzadziej mieszkali razem z rodzicami, krewnymi lub przyjaciółmi (Mitchell, 1997). Przejadanie się było częstszym zjawiskiem wśród badanym z bulimią mających normalną wagę ciała niż wśród badanych z bulimią z nadwagą. W grupie osób z bulimią z nadwagą stwierdzono większe nasilenie nadużywania środków przeczyszczających. Rozpowszechnienie pozostałych, powiązanych z zaburzeniami odżywiania problemów poddano także analizie. Osoby z bulimią mające nadwagę dwukrotnie częściej ujawniały w przeszłości zachowanie auto-destruktywne (w tym samookaleczenia, oparzenia ciała inne formy auto-agresji) oraz trzy razy częściej próbowały dokonać samobójstwa.

Wnioski

Mniejszość pacjentów przyjmowanych do szpitala na terapię bulimii nie ujawnia celowego wymiotowania lub nie nadużywa środków przeczyszczających w celu kontroli wagi ciała.
Nie jest jasne w jakich sposób bulimia psychiczna bez towarzyszącego oczyszczania żołądka różni się od kompulsywnego przejadania się lub od patologicznej żarłoczności u osób otyłych.
Pacjenci bulimiczni nieoczyszczający żołądka są starsi oraz ważą więcej od osób z bulimią oczyszczających żołądek.
W badaniach empirycznych nad bulimią wielu klinicystów i badaczy stosuje oczyszczanie żołądka jako kryterium.
Zgromadzone przez Mitchell (1997) wyniki badań prowadzonych w USA wskazują na to, że pacjenci z bulimią mający i niemający w przeszłości anoreksji są podobni w zakresie obecnej wagi ciała, powiązanych z zaburzeniami odżywiania zachowań patologicznych oraz pozostałych pokrewnych problemów. Badani z bulimią mający w przeszłości anoreksję prawdopodobnie pragną obniżyć swoją wagę ciała.
Osoby z normalną wagą ciała mające bulimię psychiczną, które były otyłe, cechują się późniejszym ujawnianiem się objawów bulimicznych i są cięższe w chwili badania. Są natomiast podobne do innych pacjentów bulimicznych w zakresie zachowań odnoszących się do odżywiania oraz stosowanych technik oczyszczania żołądka.
Osoby z bulimią psychiczną mające nadwagę częściej ujawniają wymiotowanie i częściej cechują się nadużywaniem środków przeczyszczających w celu kontroli wagi ciała. Częstotliwość ich objadania się jest wysoka, ale nie tak wysoka, jak w przypadku osób z bulimią o normalnej wadze ciała. Brakuje jednak badań w tym obszarze.
Zaburzenia odżywiania: bulimia i anoreksja psychiczna przypuszczalnie znajdują się, podobnie jak kompulsywne przejadanie się, zespół objadania się (BED), zespół odmawiania przyjmowania posiłków, na continuum. Tak więc, pomimo tego, że anoreksja i bulimia mają całkowicie odrębne obrazy kliniczne, to mogą podlegać one przeobrażeniom w zależności od tego, czy współistnieją ze sobą (anoreksja psychiczna typu bulimicznego, anoreksja psychiczna typu niebulimicznego (por. DaCosta i Halmi, 1997) oraz w zależności od tego, kiedy pojawiają się objawy tych zaburzeń (zmienna czasu) (por. Mitchell, 1997).

LITERATURA

DaCosta, M., Halmi, K.A. (1997). Subtyping anorexia nervosa. W T.A. Widiger, A.J. Frances, H.A. Pincus, R. Ross, M.B. First, W. Davis (eds.), DSM-IV Sourcebook, 3, APA, 339-353.

Mitchell, J.E. (1997). Subtyping bulimia nervosa. W T.A. Widiger, A.J. Frances, H.A. Pincus, R. Ross, M.B. First, W. Davis (eds.), DSM-IV Sourcebook, 3, APA, 361-374.