Zaburzenia odżywiania. Fakty i liczby

Zaburzenia odżywiania

ZABURZENIA ODŻYWIANIA. FAKTY I LICZBY

Wprowadzenie

W związku z tym, że objadanie się i oczyszczanie organizmu z pożywienia, a także przerwanie diety wymienia się w obrębie kategorii zachowań ryzykanckich związanych ze zdrowiem, zaburzenia odżywiania uznano za kwestię ważną dla nieprzystosowania społecznego. Podobnie jak w przypadku dysleksji i innych trudności w uczeniu się, tak i w zakresie problematyki anoreksji, bulimii, niespecyficznych zaburzeń odżywiania istnieje w świecie nauki wiele kontrowersji. Badacze wciąż toczą spory na temat etiologii, diagnozy, terapii zaburzeń łaknienia. Czasami nawet najbardziej sceptyczni spośród nich wykluczają endogenne pochodzenie zaburzeń odżywiania, przypisując ogromną wagę czynnikom socjokulturowym, kulturze kulinarnej, stosowanej diecie: fast-food, nisko-węglowodanowej, wysoko-węglowodanowej, nisko-tłuszczowej, optymalnej itp. Wątpliwości i niepewność naukowców stają się w przypadku zaburzeń odżywiania siłą, która wciąż motywuje do prowadzenia skomplikowanych badań służących poznaniu prawdy na temat ich genezy. Kontrowersyjność tej problematyki sprawia, że zaburzenia odżywiania cieszą się wielkim zainteresowaniem społeczeństwa, badaczy oraz klinicystów wywodzących się z kręgu kultury zachodnioeuropejskiej oraz atlantyckiej (USA i Kanada). Zajmują coraz więcej czasu antenowego w mediach, często przyciągając uwagę widzów. Przyczyny tych zaburzeń nie są do końca jasne, ale wydaje się, że procesy społeczne, psychiczne i biologiczne pełnią główną rolę w ich poznaniu. Trudno jest oddziaływać na zaburzenia odżywiania, gdyż niektórzy pacjenci odmawiają pomocy.

Klasyfikacja i diagnoza zaburzeń odżywiania

Klasyfikację zaburzeń odżywiania i ich zasadniczych kryteriów diagnostycznych pokazano na panelu 1. Należy zauważyć, że poza anoreksją i bulimią psychiczną istnieje trzecia kategoria diagnostyczna zaburzenia odżywiania nietypowe, niespecyficzne - synonim amerykańskiego terminu: "zaburzenia odżywienia jeszcze nie wyszczególnione, niespecyficzne". Ponadto wyróżnia się także zaburzenie odżywiania o nazwie zaburzenie odżywiania o charakterze objadania się. W związku z tym, że to zaburzenie jest w jakiś sposób inne w swojej naturze od pozostałych trzech grup diagnostycznych, to zostanie omówione oddzielnie później. Pacjentki lub pacjenci z tymi zaburzeniami przeceniają znaczenie swojej sylwetki i wagi ciała. Podczas gdy większość z nas ocenia się na podstawie postrzeganych przez nas osiągnięć w różnych dziedzinach - tj. relacjach społecznych, pracy, pełnieniu roli rodziców, sportowej rywalizacji - pacjenci z anoreksją lub bulimią określają swoją samoocenę, przede wszystkim, a nawet wyłącznie w odniesieniu do sylwetki i wagi ciała, swojej zdolności do ich kontroli. Większość pozostałych właściwości tych zaburzeń jest wtórna w stosunku do psychopatologii i jej skutków - na przykład, głodzenia się. Zatem w przypadku anoreksji, istnieje ciągłe i zdecydowane dążenie osoby do utraty wagi ciała, i o ile to dążenie kończy się pomyślnie, to takie zachowanie nie jest postrzegane jako problemowe. W opisanej sytuacji pacjenci mają skłonność do postrzegania swojej niskiej wagi ciała w kategorii samo-spełnienia, a nie nieszczęścia, mając słabszą motywację do zmiany swoich nawyków. W przypadku bulimii psychicznej jednoczesne próby kontrolowania sylwetki i wagi ciała przeplatają się z częstymi okresami niekontrolowanego przejadania się (objadania się), co w rezultacie sprawia, że pacjenci bulimiczni określają siebie jako "anorektyków, którzy nie odnieśli sukcesu w osiągnięciu zamierzonej wagi ciała".

W przypadku anoreksji nervosy (psychicznej), usilne dążenie do zrzucenia na wadze można uznać za pewien sukces (pewne osiągnięcie), gdy osiąga się niską wagę ciała. Taka utrata wagi ciała jest przede wszystkim wynikiem poważnych ograniczeń w zakresie ilości przyjmowanych posiłków, wyłączając produkty żywnościowe zawierające dużą ilość tłuszczu. U niektórych anorektyczek ograniczenia ilości przyjmowanych posiłków jest także motywowane innymi procesami psychologicznymi, takimi jak: dążenie do ascezy, współzawodnictwo oraz dążenie do karania siebie. Wielu pacjentów ujawniało nadmierne wykonywanie ćwiczeń, co sprawiło, że ich waga ciała uległa obniżeniu. Celowe wymiotowanie i inne skrajne formy zachowań służących kontroli wagi ciała, takie jak nadużywanie środków przeczyszczających i moczopędnych są praktykowane przez niewiele osób. Niektórym pacjentkom zdarza się, że tracą kontrolę nad jedzeniem, mimo że ilość spożywanych posiłków nie jest często duża. Objawy depresji i zaburzeń lękowych, nerwowość, labilność nastroju, obniżona zdolność koncentracji uwagi, utrata podniecenia seksualnego oraz właściwości obsesyjne stanowią często cechy towarzyszące zaburzeniom odżywiania. Zwykle te cechy zaczynają ujawniać coraz wyższe poziomy nasilenia wraz z traceniem na wadze, a ich poziom nasilenia obniża się wtedy, gdy ma miejsce przybieranie na wadze. Poziom zainteresowania zewnętrznym światem obniża się także, gdy pacjenci tracą na wadze ciała, w rezultacie czego, większość spośród nich staje się społecznie wycofana i odizolowana (Fairburn i Harrison, 2003).

Panel 1: Klasyfikacja i diagnoza zaburzeń odżywiania

Definicja zaburzeń odżywiania

Istnieje specyficzne zaburzenie nawyków żywieniowych lub zachowania polegającego na kontroli wagi ciała.
Zaburzenie to bądź powiązane z nim tzw. "właściwości rdzenne" zaburzenia odżywiania, powodują od strony klinicznej wyraźne zakłócenia w stanie zdrowia somatycznego lub psychospołecznego (właściwości rdzenne zaburzenia odżywiania obejmują zaburzenia jedzenia oraz każdą formę powiązanych z nimi postaw polegających na przecenianiu znaczenia sylwetki i wagi ciała).
Zaburzenia zachowania nie powinny być schorzeniem wtórnym w stosunku do problemu medycznego o charakterze ogólnym lub wobec jakiegokolwiek innego zaburzenia psychiatrycznego.

Klasyfikacja zaburzeń odżywiania

Anoreksja nervosa (psychiczna)
Bulimia nervosa (psychiczna)
Nietypowe zaburzenia odżywiania (lub zaburzenia odżywiania jeszcze nie wyszczególnione, niespecyficzne zaburzenia odżywiania).

Można zaobserwować pewne dodatkowe zaburzenia odżywiania okresu dzieciństwa.

Podstawowe kryteria diagnostyczne

Anoreksja psychiczna

Przecenianie znaczenia sylwetki i wagi ciała - ocenianie poczucia własnej wartości, przede wszystkim w odniesieniu do własnej sylwetki lub wagi ciała.
Aktywne (za pomocą intensywnego ćwiczenia) utrzymywanie bardzo niskiej wagi ciała.
Brak miesiączki u kobiet będących w wieku po doświadczeniu już pierwszej miesiączki, nie stosujących doustnie środków antykoncepcyjnych (znaczenie kryterium miesiączki można zakwestionować, ponieważ większość pacjentek, które spełniają dwa pozostałe kryteria diagnostyczne nie mają miesiączki, a te pacjentki, które miesiączkują przypominają w bardzo wysokim stopniu te pacjentki, które nie miesiączkują.

Bulimia psychiczna

Przecenianie znaczenia sylwetki i wagi ciała - ocenianie poczucia własnej wartości, przede wszystkim w odniesieniu do własnej sylwetki lub wagi ciała.
Powtarzające się objadanie się, tj. częste, powtarzające się przypadki niekontrolowanego przejadania się.
Zachowania polegające na skrajnej kontroli wagi ciała, tj. rygorystyczne, wynikające z diety, ograniczenia w zakresie spożywania posiłków, częste celowe wymiotowanie lub nadużywanie środków przeczyszczających.
Kryteria diagnostyczne anoreksji nervosy nie mają zastosowania.

Nietypowe, niespecyficzne zaburzenia odżywiania

Zaburzenia odżywiania o znaczeniu klinicznym, które nie odpowiadają diagnostycznym kryteriom dla anoreksji nervosy (psychicznej) (AN) lub bulimii nervosy (BN) (Fairburn i Harrison, 2003).

Główną cechą, która odróżnia bulimię (BN) od anoreksji (AN) jest to, że w przypadku BN próby ograniczania przyjmowania posiłków są przerywane powtarzającymi się okresami tzw. "wielkiego żarcia" (okresami, w których ma miejsce awersywne odczuwanie utraty kontroli i spożywane są niezwykle duże ilości posiłków). Ilość spożywanych kalorii podczas okresów przejadania się różni się, ale zwykle mieści się w przedziale od 4-2 MJ (1000 kcal) do 8-4 MJ (2000 kcal). W większości przypadków objadanie się następuje po kompensacyjnym celowym wymiotowaniu lub nadużywaniu środków przeczyszczających, ale istnieje podgrupa pacjentów, która nie oczyszcza żołądka z pożywienia. Połączenie niedojadania oraz objadania się wywiera wpływ na wagę ciała, będąc ogólnie czymś nieznaczącym, stanowiąc oczywistą różnicę między bulimią a anoreksją psychiczną. Większość pacjentów z bulimią odczuwa napięcie nerwowe z powodu utraty kontroli nad jedzeniem i związanego z tym wstydu, co sprawia, iż jest im łatwiej uczestniczyć w terapii niż pacjentom z anoreksją, mimo że uczestniczą w terapii zwykle z kilkuletnim opóźnieniem. Objawy depresji i zaburzeń lękowych są często widoczne, a w przypadku anoreksji psychicznej, można wyróżnić podgrupę, która nadużywa substancji psychoaktywnych lub przejawia auto-agresję, bądź dwie te czynności jednocześnie. Podgrupa ta jest prawdopodobnie liczniej reprezentowana w specjalistycznych ośrodkach terapii. Większość nietypowych, niespecyficznych zaburzeń odżywiania przypomina w szerokim zakresie anoreksję i bulimię psychiczną, a wiele spośród nich cechuje się dużym nasileniem i trwałością. Niektóre problemy przypominają te dwa zaburzenia (AN i BN), ale nie spełniają precyzyjnych kryteriów diagnostycznych. Na przykład, waga ciała pacjenta może znajdować się po prostu powyżej diagnostycznego progu wrażliwości dla anoreksji, ale pacjentka może wciąż mieć miesiączki. W innych przypadkach obraz kliniczny jest zamglony. Na przykład, może mieć miejsce skrajne ograniczenie przyjmowania posiłków w związku ze stosowaną dietą, nadmierne ćwiczenie, okresami objadanie się, a waga ciała znajduje się w przedziale od niskiej do będącej w normie. Tacy pacjenci mogli mieć anoreksję lub bulimię psychiczną w przeszłości (Fairburn i Harrison, 2003).

Tabela 1. Rozpowszechnienie zaburzeń odżywiania (źródło: Fairburn i Harrison, 2003)

	Anoreksja psychiczna	Bulimia psychiczna
Rozpowszechnienie w skali globalnej	Przede wszystkim w krajach zachodnich	Przede wszystkim w krajach zachodnich
Pochodzenie etniczne	Głównie biali	Głównie biali
Płeć	Większość stanowią kobiety (około 90%)	Większość stanowią kobiety (niepewny odsetek)
Wiek	Nastolatki, rzadziej młode osoby dorosłe	Młode osoby dorosłe, rzadziej nastolatki
Klasa społeczna	Przypuszczalnie większość przypadków stwierdza się u osób wywodzących się z wyższych klas społecznych	Stwierdza się pod tym względem równą proporcję
Udział procentowy	0-7% (u nastoletnich dziewcząt)	1-2% (w kobiet w wieku od 16 do 35 lat)
Występowanie (na 100.000 przypadków w rok)	19 przypadków u kobiet, 2 przypadki u mężczyzn	29 przypadków u kobiet, 1 u mężczyzn
Zmiana trendu rozpowszechnienia	Możliwy wzrost liczby przypadków	Prawdopodobny wzrost liczby przypadków

Niewiele badań dotyczyło rozpowszechnienia nietypowych/niespecyficznych zaburzeń odżywiania, mimo że często je spotykamy w praktyce klinicznej. Nietypowe zaburzenia odżywiania występują głównie u nastolatków i młodych dorosłych kobiet.

Rozwój zaburzeń odżywiania i ich dalszy przebieg

Anoreksja psychiczna (AN) zwykle rozpoczyna się w okresie średniej adolescencji, ujawniając się ograniczeniami w ilości spożywanego jedzenia, wynikającymi z diety, co prowadzi do utraty kontroli. W niektórych przypadkach zaburzenie ma charakter doraźnego samo-ograniczania się lub wymaga tylko tymczasowych oddziaływań, co jest typowe dla młodych osób z krótką historią choroby. U innych zaburzenie zaczyna utrudniać życie i wymaga intensywnej terapii. U 10% - 20% osób zaburzenie ma charakter trwały. Obserwowana heterogeniczność w zakresie przebiegu choroby i jej końcowych następstw jest często zaniedbywana w badaniach nad anoreksją. Uzyskane odsetki różnią się w zależności od wieku badanej grupy oraz rodzaju zastosowanej terapii. Niektóre inne cechy są także powszechne w przypadku zaburzeń odżywiania, w szczególności można tutaj mieć na myśli: nadmierny niepokój, zamartwianie się z powodu własnej sylwetki, wagi ciała i odżywiania się. Częstym zjawiskiem jest objadanie się, a w połowie przypadków, diagnozuje się pełną postać kliniczną bulimii. Najbardziej widocznymi wśród korzystnych prognostycznych czynników są te, które ujawniają się dość wcześnie i oddziałują przez krótki okres czasu, podczas gdy niekorzystne prognostyczne czynniki dotyczą dłuższego przedziału czasu, znacznej utraty wagi ciała oraz objadania się i wymiotowania. AN należy do tych zaburzeń odżywiania, które wiążą się z podwyższonym odsetkiem diagnozowanych przypadków śmiertelnych. Większością zgonów jednostek z AN jest skutkiem komplikacji medycznych lub samobójstw.
Bulimia psychiczna (BN) cechuje się nieznacznie później występującymi objawami niż anoreksja (AN). Zwykle BN rozpoczyna się bardzo podobnie jak AN. W końcu, jednak okresy objadania się zaczynają przerywać ograniczenia w jedzeniu wynikające z diety, a w rezultacie, waga ciała wzrasta do poziomu normalnego lub bliskiego normalnemu. Niewiele wiadomo na temat przebiegu nietypowych zaburzeń odżywiania, pomimo że wyniki uzyskane w krótkich, 3-letnich badaniach wskazują na to, że zaburzenie odżywiania ulega utrwaleniu w większości przypadków oraz na to, że prawie w połowie przypadków przeobraża się w anoreksję lub bulimię psychiczną.
Wydaje się zatem, że pacjenci z zaburzeniami odżywiania balansują między diagnostycznymi kryteriami przyjętymi dla anoreksji, bulimii oraz nietypowych, niespecyficznych zaburzeń odżywiania (Fairburn i Harrison, 2003).

Patogeneza zaburzeń odżywiania

Badania nad patogenezą zaburzeń odżywiania koncentrują się prawie wyłącznie na anoreksji i bulimii psychicznej. Istnieje bez wątpienia genetyczna predyspozycja i szereg środowiskowych czynników ryzyka. Ponadto istnieją pewne fakty kliniczne na temat kluczowego znaczenia poczucia tożsamości w genezie zaburzeń odżywiania. Jednak właściwie nic nie wiadomo o przyczynach pewnych procesów psychicznych, osobowościowych bądź o tym, w jaki sposób wchodzą one w interakcje lub różnią się w zakresie przebiegu i utrwalania się objawów tych zaburzeń u danej osoby.

Czynniki genetyczne

Zaburzenia odżywiania (ED) i pewne powiązane z nimi właściwości podlegające dziedziczeniu można zaobserwować w badanych rodzinach. Istnieje prawdopodobnie wzajemne oddziaływanie genetyczne, krzyżowe między anoreksją, bulimią, a nietypowymi zaburzeniami odżywiania, sugerujące wspólną rodzinną podatność genetyczną na te zaburzenia. Zaobserwowano, że rozpowszechnienie nadużywania substancji psychoaktywnej zwiększa się przede wszystkim u osób spokrewnionych z osobami chorymi na bulimię, ale nie stwierdza się w tym przypadku udziału genetycznego. W rodzinach dotkniętych syndromem ED notuje się także zwiększone nasilenie depresji. Jednak model rodzinnego dziedziczenia ED nie jest do końca klarowny i potwierdzony. Co więcej, istnieje dowód na współistnienie cech obsesyjnych i perfekcjonistycznych w rodzinach, w których rozpoznano anoreksję.
Wobec braku badań prowadzonych w grupach dzieci adoptowanych w rodzinach, przeprowadzono badania bliźniąt, aby określić wpływ genetyczny dla zaburzeń odżywiania. Badane grupy bliźniąt jednojajowych ujawniają zgodność dla anoreksji na poziomie około 55% oraz w okolicach 5% wśród bliźniąt dwujajowych. W przypadku bulimii odsetki te wynoszą kolejno, 35% i 30%. Wyniki te wskazują na duże znaczenie dziedziczenia w przypadku anoreksji, ale nie bulimii. Przebadano także grupy skompletowane w tzw. nie-klinicznej populacji. Szczególne zainteresowanie wywołał raport, zgodnie z którym ponad 80% wariancji w zakresie skłonności do ujawniania objawów bulimii można było wyjaśnić tzw. wpływem genetycznym. Uzyskany wynik jest dużo wyższy od tych uzyskanych uprzednio. W istocie, ten wynik może świadczyć o tym, że bulimię można by uznać za zaburzenie o podłożu genetycznym.
Istnieje więc udział czynnika genetycznego, mając na uwadze przyczyny anoreksji i bulimii. Współcześnie prowadzi się molekularne badania genetyczne w celu rozpoznania markera i genów na chromosomach. Badania genetycznych powiązań skupiają się na granulocytach powiązanych z serotoniną genu (5-HT), ponieważ ten system neuroprzekaźnikowy jest ważny w zakresie sprawowania kontroli w zakresie odżywiania się i nastroju. Szczególną uwagę skupiano na genie 5-HT2AR, stwierdzając zależność między wariacją alleliczną czynnika aktywizującego (-1438 A-G) a anoreksją psychiczną. Jednak trzy na sześć prowadzonych badań oraz badania prowadzone w rodzinach, nie są w stanie potwierdzić wyników tej obserwacji. Zbadano wiele pozostałych granulocytów, ale nie zanotowano żadnych wyraźnych związków w tym kontekście. Najwyższy współczynnik nieparametrycznej zależności między anoreksją a dziedziczeniem, tj. (wyrażony ułamkiem 1:80) stwierdzono dla markera znajdującego się na chromosomie 4. W rodzinach, w których występowały przypadki osób z anoreksją z podtypem ograniczającym ilość spożywanego jedzenia, tj. nieujawniającym ani przejadania się, ani oczyszczania żołądka stwierdzono słabo potwierdzony naukowo dowód odnośnie chromosomu 1. Dalsze analizy, uwzględniające powiązane z zaburzeniami odżywiania przejawy zachowania, ujawniły różne lokalizacje-markery na parach chromosomów 1, 2 i 13 (Fairburn i Harrison, 2003).

Pozostałe badania nad czynnikami ryzyka

Panel 3: Główne czynniki ryzyka dla anoreksji i bulimii nervosy

Ogólne czynniki

Płeć żeńska.
Adolescencja i okres wczesnej dorosłości.
Wychowywanie się w społeczeństwo zachodnioeuropejskim.

Indywidualne-specyficzne czynniki

Historia występowania zaburzeń w rodzinie (w rodzinie występowały lub występują):

Zaburzenia odżywiania jakiegokolwiek typu.
Depresja.
Nadużywanie substancji psychoaktywnych, w szczególności alkoholizm (bulimia psychiczna).
Otyłość (bulimia).

Doświadczenia przedchorobowe

Niekorzystne oddziaływanie środowiska rodzinnego (w szczególności słaby kontakt emocjonalny z rodzicami, wysokie oczekiwania rodziców wobec dziecka, niezgodne pożycie małżeńskie rodziców; kłótliwa, napięta atmosfera rodzinna).
Wykorzystywanie seksualne.
Stosowanie diety w rodzinie.
Krytyczne opinie na temat jedzenia, odżywiania się, sylwetki lub wagi ciała ze strony rodziny i innych ludzi.
Nacisk wywierany przez kulturę i media na to, aby być szczupłą osobą.

Cechy przedchorobowe

Niska samoocena.
Perfekcjonizm (anoreksja psychiczna oraz w mniejszym stopniu bulimia).
Lęk i zaburzenia lękowe.
Otyłość (bulimia psychiczna).
Wczesne pojawienie się pierwszej miesiączki (bulimia psychiczna).

Różnorodne czynniki wchodzą w grę. Niektóre stanowią traumatyczne, przedchorobowe doświadczenia dziecka zaliczonego do typu klinicznego powiązanego z wieloma zaburzeniami psychiatrycznymi, tj. z wykorzystywaniem seksualnym w dzieciństwie. Inne czynniki ryzyka wydają się odwoływać się do predyspozycji indywidualnych dotyczących przede wszystkim bulimii takich jak: otyłość ujawniana w okresie dzieciństwa oraz otyłość rodziców, wczesne pojawienie się pierwszej miesiączki, alkoholizm rodziców. Niektóre mogą wynikać z przewrażliwienia osoby na punkcie jej sylwetki, wagi ciała, zachęcając do stosowania diety. Taki skutek może być najbardziej widoczny u kobiet, które podlegają społecznej presji, aby być szczupłymi za wszelką cenę. Innymi czynnikami predyspozycyjnymi, indywidualnymi ryzyka są cechy osobowości: niska samoocena oraz perfekcjonizm. Ta druga cecha jest w szczególności powszechną właściwością u kobiet z anoreksją psychiczną (Fairburn i Harrison, 2003).

Panel 4: Obecny stan wiedzy na temat zaburzenia polegającego na objadaniu się

Definicja

Powracające okresy objadania się przy nieobecności skrajnych zachowań polegających na kontroli wagi ciała.

Cechy kliniczne

Częste objadanie się, częstsze niż w bulimii psychicznej, ale występujące na tle ogólnej tendencji do przejadania się. Silne powiązanie z otyłością. Celowe wymiotowanie oraz nadużywanie środków przeczyszczających nie są obecne, albo występują od czasu do czasu. Własności depresyjne oraz niezadowolenie z sylwetki są powszechne, pomimo że nasilenie tych cech jest mniejsze niż w przypadku bulimii.

Rozpowszechnienie

Pacjenci zwykle są w wieku od 40 do 50 lat, 1/4 pacjentów jest płci męskiej. Rozpowszechnienie w społeczeństwie nie zostało w sposób zadowalający ustalone. Zaburzenie dotyczy przedziału od 5% do 10% osób, które poszukują terapii odnośnie swojej otyłości.

Patogeneza

Słabo zbadana i poznana. Mniejsza podatność na "czynniki ryzyka zaburzeń odżywiania" niż w przypadku anoreksji i bulimii. Istota związku z otyłością jest niejasna.

Przebieg

Słabo poznany. Pacjenci od dawna są skłonni do objadania się, w szczególności będąc w stanie stresu, ale wielu ujawnia także dłuższe okresy uwolnienia się od "wielkiego żarcia". Wskaźnik spontanicznej remisji objawów przyjmuje wysokie wartości.

Komplikacje medyczne

Żadnych nie ustalono, ale są inne niż te mające charakter drugorzędny w stosunku do jakiejkolwiek współistniejącej otyłości.

Reakcja na terapię

W krótkim okresie czasu zaburzenie to wydaje się silniej reagować na terapię niż anoreksja i bulimia psychiczna. Wskaźnik reakcji na placebo przyjmuje wysokie wartości. Częstotliwość objadania się zmniejsza się w reakcji na różnorodne farmakologiczne i psychologiczne formy terapii, w tym na terapię kognitywno-behawioralną, psychoterapię interpersonalną, programy behawioralne odnośnie utraty wagi ciała oraz samopomocowe grupy wsparcia, ale w nieznacznym stopniu z towarzyszącą zmianą wagi ciała. Nie przeprowadzono żadnych badań dotyczących przebiegu zaburzenia w dłuższym okresie czasu i wyników terapii.

Wyniki badań neurobiologicznych i psychologicznych na temat zaburzeń odżywiania

Istnieje dużo badań nad neurobiologicznymi aspektami zaburzeń odżywiania. Niektóre spośród nich skupiają się na systemach neuropeptydów i monoaminów (w szczególności na 5-HT), które mogą pełnić kluczową rolę w procesie fizjologicznej kontroli nad jedzeniem i wagą ciała. Spośród wielu zarejestrowanych różnorodnych ośrodkowych i obwodowych nieprawidłowości, wiele ma charakter wtórny w stosunku do odbiegającego od normy odżywiania się i powiązanej z nim utraty wagi ciała. Jednak niektóre aspekty funkcji pełnionej przez 5-HT pozostają zakłócone po terapii z powodu dysfunkcyjnego działania monoaminy, co może predysponować do rozwijania się zaburzeń odżywiania lub do powiązanych z nimi cech osobowości takich jak np. perfekcjonizm. Co więcej, normalne przestrzeganie diety u zdrowych kobiet zmienia ośrodkowe funkcjonowanie 5-HT, zapewniając potencjalny mechanizm, za pomocą którego zaburzenia odżywiania mogą zostać wywoływane u kobiet podatnych na nie z innych powodów (Fairburn i Harrison, 2003).

Procesy psychiczne

Badacze proponują specyficzne teorie psychologiczne wyjaśniające mechanizm kształtowania się i utrwalania zaburzeń odżywiania. Najbardziej wpływowe w zakresie terapii są teorie kognitywno-behawioralne. Krótko mówiąc, teorie te proponują, aby uwzględnić dwa aspekty wyjaśniając psychogenne podłoże zaburzeń odżywiania:

Jest to potrzeba poczucia sprawowania kontroli nad własnym życiem, która ulega przeniesieniu na kontrolę nad własnym odżywianiem się.
Jest to przecenianie znaczenia własnej sylwetki i wagi ciała, u tych osób, które są przewrażliwione z powodu tego, jak wyglądają, jaką mają sylwetkę.

Skutkiem występowania tych dwóch aspektów w psychice osoby są coraz większe ograniczenia ilości jedzonych posiłków. Nieco inne procesy odpowiadają za utrwalanie się objawów zaburzenia odżywiania. Wśród tych procesów wyróżnia się społeczne wycofanie, izolację społeczną; fakt, że skrajne i sztywne ograniczenia będące wynikiem diety sprzyjają objadaniu się u pewnych osób oraz obecność negatywnego skutku wywieranego przez "obżarstwo" w kontekście troski o własną sylwetkę i poczucie kontroli nad własnym życiem. Jest coraz więcej dowodów na to, że korekcja tych procesów psychicznych jest konieczna podczas terapii, w szczególności u osób z bulimią. W porównaniu z anoreksją i bulimią psychiczną niewiele wiadomo na temat zaburzenia polegającego na objadaniu się, mimo że zaburzenie to ma wspólny z bulimią psychiczną objaw tzw. kompulsywnego jedzenia. Na przykład, zaburzenie to wydaje się mieć większe znaczenie w grupie osób w starszym wieku. Jego wskaźnik rozpowszechnienia dla płci stanowi mniejszy ułamek niż w przypadku innych zaburzeń odżywiania. Zespół objadania się pojawia się raczej na drugim planie ogólnej skłonności do przejadania się niż jako wstrzemięźliwość powiązana ze stosowaniem diety (co prawdopodobnie wyjaśnia silny związek tego syndromu z otyłością).
Panel 4 przedstawia w skrócie obecną wiedzę na temat zaburzenia (Fairburn i Harrison, 2003).

Komplikacje medyczne w związku z zaburzeniami odżywiania

Somatyczne nieprawidłowości występujące na obrazie klinicznym anoreksji psychicznej mają w dużej mierze charakter wtórny w stosunku do zaburzonych nawyków odżywiania się u tych pacjentów oraz ich stanu żywieniowego. Główne cechy somatyczne zamieszczono na panelu 5. Somatyczne nieprawidłowości widoczne na obrazie klinicznym bulimii są zwykle mniejsze, o ile wymiotowanie lub nadużywanie środków przeczyszczających lub moczopędnych nie zdarza się za często. Pacjenci, którzy często wymiotują ujawniają także ryzyko uszkodzenia zębów. Podobne lub takie same somatyczne nieprawidłowości zauważa się u osób z tymi nietypowymi zaburzeniami odżywiania, u których waga ciała jest bardzo niska lub istnieje wysoka częstotliwość oczyszczania żołądka. Nie ustalono komplikacji medycznych zaburzenia polegającego na objadaniu się (poza tymi, które mają charakter wtórny wobec współistniejącej otyłości). Panoplia somatycznych nieprawidłowości postrzegana w obszarze zaburzeń odżywiania może utrudniać trafną diagnozę i terapię. Diagnoza zaburzenia odżywiania jest dokonywana z wykorzystaniem badania indywidualnego przypadku i stanu psychicznego, aby rozpoznać charakterystyczne behawioralne oraz dotyczące postaw cechy; a nie tylko, wykluczając możliwe przyczyny somatyczne. Nie wymagane są żadne testy laboratoryjne, aby postawić diagnozę i jeśli nie ma pozytywnych powodów, aby podejrzewać obecność choroby somatycznej, nie trzeba stosować żadnych testów, aby wykluczyć pozostałe zaburzenia medyczne. Ogólnie, terapia jakichkolwiek somatycznych nieprawidłowości powinna skupiać się na korekcji zaburzeń odżywiania. Spowodowana głodzeniem się niedoczynność tarczycy nie powinna być leczona tyroksyną. Niemniej jednak, komplikacje zagrażające życiu należy wyartykułować, a proces żywienia pacjenta powinien zostać zoptymalizowany, dostosowany do indywidualnych potrzeb. Dwa problemy kliniczne zasługują na szczególną uwagę. Po pierwsze, osteopenia i osteoporoza, są w szczególności powszechne w przewlekłych i ostrych przypadkach anoreksji oraz są powiązane z realnym zwiększonym ryzykiem złamań kości. Patofizjologia nie jest dobrze zrozumiana oraz istnieje niepewność w związku z terapią. Przywrócenie zdrowej wagi ciała i właściwej diety a wraz z nimi odzyskanie miesiączki mają wielkie znaczenie. Korzyści płynące z dostarczeniem organizmowi wapnia oraz z zastąpienia estrogenu nie są wyraźne. Wyniki przedwstępnych badań wśród pacjentów dorosłych sugerują, że strategia polegająca na połączeniu terapii anabolicznej (za pomocą rekombinacyjnego podobnego do ludzkiej insuliny czynnika wzrostu I) oraz terapii antyresorpcyjnej (za pomocą doustnie stosowanego środka antykoncepcyjnego) może być pomocna. Drugi problem dotyczy ciąży i wychowywania dzieci. Ogólnie rzecz biorąc, nasilenie zaburzeń odżywiania zmniejsza się podczas ciąży, ale waga urodzeniowa dziecka może odbiegać od normy, a ponadto u matek z zaburzeniami odżywiania stwierdza się częściej niż u matek bez zaburzeń odżywiania cesarskie cięcie podczas porodu. W mniejszej liczbie przypadków mamy do czynienia z obniżeniem zdolności do wychowywania dziecka z towarzyszącymi wtórnymi skutkami dla odżywiania dziecka i jego wzrostu. Nie wiadomo, czy zaburzenia odżywiania matki wywierają bardziej ogólne skutki dla rozwoju jej dziecka (Fairburn i Harrison, 2003).

Panel 5: Główne somatyczne własności anoreksji psychicznej

Symptomy somatyczne

Podwyższony poziom wrażliwości na chłód.
Symptomy żołądkowo-jelitowe, tj. zaparcia, uczucie nadmiernego wypełnienia żołądka po jedzeniu, wzdęcia.
Zawroty głowy i mdłości.
Brak miesiączki (u kobiet, które nie przyjmują doustnie środków antykoncepcyjnych), niski poziom podniecenia seksualnego, bezpłodność.
Bezsenność na przemian z przebudzeniami wczesnym rankiem.

Oznaki somatyczne

Wychudzenie; zahamowany wzrost oraz wstrzymanie rozwoju piersi (jeśli objawy AN pojawiły się przed okresem dojrzewania).
Wysuszona skóra; delikatne, puszyste włosy na plecach, przedramionach oraz policzku; u pacjentów z hypercarotenaemią, pomarańczowe zabarwienie skóry na dłoniach i stopach.
Puchnięcie gruczołów przyusznego i podżuchwowego (w szczególności u pacjentów z bulimią).
Erozja wewnętrznej powierzchni przednich zębów (perimylolysis), u tych pacjentów, którzy często wymiotują.
Zimne ręce i stopy; hipotermia.
Rzadkoskurcz; podciśnienie ortostatyczne; arytmie sercowe (w szczególności u pacjentów z nadwagą oraz u tych ujawniających nieprawidłowości w związku z ilością elektrolitów w organizmie).
Skomplikowana ocena wagi ciała.
Słabe mięśnie dosiebne (co wiąże się z trudnością w podnoszeniu się z pozycji kucającej do stojącej).

Inne nieprawidłowości ujawniane w badaniach organizmu

Związane z funkcjonowaniem gruczołów wydzielania wewnętrznego:

Niski poziom koncentracji hormonu filotropiny oraz estradiolu.
Niski poziom zawartości T3 i T4, normalny poziom koncentracji hormonu tyreotropiny (niska zawartość syndromu T3).
Nieznaczny wzrost ilości kortyzolu plazmowego.
Zwiększony poziom koncentracji hormonu wzrostu.
Znaczne niedocukrzenie (rzadko).
Niska zawartość leptyny (ale prawdopodobnie większa niż można by oczekiwać w związku z wagą ciała).

Związane z układem krążenia:

Odchylenia widoczne na ECG - elektrokardiogramie (w szczególności u tych pacjentów, u których występują zaburzenia związane z ilością elektrolitów w organizmie); defekty przewodnictwa, w szczególności wydłużenie przedziału czasowego Q-T, co budzi duży niepokój.

Związane z układem pokarmowym:

Opóźnione opróżnianie żołądka.
Zmniejszona zdolność do przemieszczania się komórek (objaw wtórny przewlekłego nadużywania środków przeczyszczających).
Ostra dylatacja żołądka (rzadko, objaw wtórny objadania się lub nadmiernego dokarmiania).

Związane z hematologią:

Umiarkowana anemia normalnych krwinek czerwonych.
Nieznaczna leukopenia z limfocytozą.
Małopłytkowość.

Pozostałe nieprawidłowości metaboliczne:

Hypercholesterolaemia - nadmiar cholesterolu.
Podwyższony poziom surowicy karotenowej.
Hypophosphataemia - niedobór fosforu (objaw nasilony podczas ponownego jedzenia posiłków).
Odwodnienie.
Zakłócenia związane z ilością elektrolitów w organiźmie (różnią się formą, obecne u tych, którzy wymiotują często lub nadużywają środków przeczyszczających lub środków moczopędnych; wymiotowanie powoduje alkalozę metaboliczną oraz hypokalaemię; nadużywanie środków przeczyszczających powoduje kwasicę metaboliczną, hyponatraemię, hypokalaemię).

Pozostałe nieprawidłowości:

Osteopenia i osteoporoza (z wysokim ryzykiem złamania kości).
Powiększone mózgowe komory oraz zewnętrzne obszary dla płynu mózgowo-rdzeniowego (pseudostrofia) (Fairburn i Harrison, 2003).

Terapia zaburzeń odżywiania

Bulimia psychiczna

Istnieje ponad 50 prób badawczych, których dokonano w celu oszacowania skuteczności terapii bulimii a uzyskane na ich podstawie wyniki są zgodne. W oparciu o przegląd badań wyodrębniono trzy silne linie "interpretacyjne", tzn. przypuszczalnie bardzo wysoce zgodne z prawdą:

Najbardziej skuteczną terapią jest specyficzny rodzaj terapii kognitywnej zachowania, która skupia się na modyfikacji specyficznych zachowań i sposobów myślenia, które utrwalają objawy zaburzenia odżywiania u tych pacjentów. Zwykle terapia ta wymaga około 20 indywidualnych sesji terapeutycznych w ciągu 5 miesięcy i prowadzi do istotnej poprawy u od 1/3 do połowy pacjentów.
Leki antydepresyjne mają efekt antybulimiczny. Prowadzą do nagłego spadku częstotliwości objadania się oraz oczyszczania żołądka, polepszenia nastroju, ale efekt nie jest tak duży jak ten, który wywiera stosowanie terapii kognitywnej zachowania i co ważniejsze, mała liczba dostępnych dowodów sugeruje, że skutek ten nie jest często wzmacniany.
Nie stwierdza się żadnych spójnych predyktorów wyników.

Ponadto wyodrębniono trzy słabsze linie " interpretacyjne", tzn. przypuszczalnie mniej zgodne z prawdą:

Połączenie terapii kognitywnej zachowania ze stosowaniem leków antydepresyjnych prowadzi do lepszych rezultatów niż stosowanie tylko terapii kognitywnej.
Wyniki uzyskane w dwóch próbach empirycznych sugerują, że krótko-terminowa psychoterapia ogniskowa, nazywana psychoterapią interpersonalną może być tak samo skuteczna jak kognitywna terapia zachowania, ale zajmuje istotnie więcej czasu.
Tylko terapie zachowania (w tym wsparcie społeczne), które zawierają aspekty kognitywnej terapii zachowania mogą pomóc pewnej grupie pacjentów, pomimo że mogą nie być wystarczające dla większości.

Krótko mówiąc, kognitywna terapia zachowania jest najskuteczniejsza w przypadku bulimii.

Anoreksja psychiczna

Mając na względzie anoreksję wyróżnia się cztery aspekty terapii:

Pomoc pacjentom w zrozumieniu, że potrzebują pomocy a w dalszej kolejności podtrzymywanie ich pozytywnej motywacji. Jest to cel podstawowy, mając na uwadze ich niechęć do zmiany nawyków żywieniowych.
Odzyskiwanie nadmiernie utraconej wagi ciała. Osiągnięcie tego celu jest wymagane, aby odwrócić negatywne skutki wynikające z niewłaściwego odżywiania się, co zwykle prowadzi do istotnego polepszenia całkowitego stanu zdrowia pacjenta.
Odwoływanie się do przeceniania przez pacjentów znaczenia własnej sylwetki i wagi ciała, ich nawyków żywieniowych oraz ogólnego funkcjonowania psychospołecznego. Tego celu nie można osiągnąć z wykorzystaniem jednego sposobu.
Zastosowanie terapii obligatoryjnej, farmakologicznej np. z wykorzystaniem leków, których skuteczności dla odzyskiwania wagi ciała nie potwierdzono w badaniach.

Nietypowe,niespecyficzne zaburzenia odżywiania

W związku z tym, że terapia nietypowych, niespecyficznych zaburzeń odżywiania nie uzyskała prawie żadnej uwagi w badaniach, jedyną radą jakiej można udzielić klinicystom jest stosowanie się do wskazówek obejmujących terapię bulimii w tych sytuacjach, w których występuje objadanie się oraz do wskazówek dotyczących terapii anoreksji w tych przypadkach, w których stwierdza się niską wagę ciała (Fairburn i Harrison, 2003).

Priorytety kliniczne i badawcze

Istniejący schemat klasyfikowania zaburzeń odżywiania jest niezadowalający i nieprawidłowy, gdyż około połowę przypadków ED zalicza się do grupy nietypowych, niespecyficznych zaburzeń odżywiania lub zaburzeń odżywiania jeszcze nie wyszczególnionych.
W celu wyjaśnienia patogenezy zaburzeń odżywiania należy prowadzić badania na liczebniejszych i bardziej wyszukanych grupach bliźniąt. Badania nad genetyką zachowania w obrębie zaburzeń odżywiania powinny mieć na celu poznanie interakcji między procesami genetycznymi i środowiskowymi z uwzględnieniem indywidualnej trajektorii rozwoju.
Istnieje silna potrzeba lepszego zbadania terapii zarówno w zakresie rozwijania bardziej skutecznych metod terapii, jak i objęcia uwagą całego spektrum zaburzeń odżywiania pod tym względem.
Przepaść między faktami naukowymi a potrzebami w zakresie udzielania pomocy należy nie tylko zbadać, ale i zlikwidować. Zbyt mało pacjentek i pacjentów otrzymuje terapię opartą na dowodach naukowych, a zbyt wielu otrzymuje terapię nieefektywną lub niewłaściwą (niepotwierdzoną naukowo) (Fairburn i Harrison, 2003).

LITERATURA

Fairburn, Ch.G., Harrison, P.J. (2003). Eating disorders. Seminar.The Lancet, 361, 407-416.